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Reconstrucción de Fracturas de Platillos Tibiales con Trazo Intra Articular Consolidadas en Mal Posición

Jun 24 2014

Dr. A. De Los Ríos*

Profesor Universidad del valle
Clínica de la Rodilla Ltda. Cali
Centro Médico Imbanaco
e-mail: Adolfo.delosrios@imbanaco.com.co

Dr. G. A. Herrera
Residente 4 año ortopedia y traumatología
Universidad del Valle
e-mail: gilberto.herrera@gmail.com

Summary
The complex fractures of tibial plateau are a true challenge for the orthopedist and there are inadequate reductions and vicious consolidations until in 32% in specialized centers, the objective of the present work is to show the secondary surgical reconstruction, arthroscopically assisted like alternative treatment in this type of fractures consolidated in bad position or without any treatment before.

The present study descriptive series of cases, carried out in the Hospital Universitario Del and the Centro medico Imbanaco from October from the 2002 to December of the 2006, five patients were operated for the first time after six weeks of the accident and/or he/she was carried out in a secondary second surgical operation with an average following up of 32 months.
Patient were evaluated objectively with Rasmussen clinical and radiological scoring techniques.
Conclusion: The secondary surgical reconstruction of the plateau fractures consolidated in bad position is an alternative in the treatment of the sequels of this complex lesion.
Key words: Plateau fractures – Consolidated in bad position – Reconstruction

Resumen
Las fracturas complejas de platillos tibiales son un reto para el ortopedista, encontrándose reducciones inadecuadas y consolidaciones viciosas hasta en un 32 % en centros especializados, el objetivo del presente trabajo es mostrar la reconstrucción quirúrgica secundaria asistida por artroscopia como alternativa de tratamiento en este tipo de fracturas consolidadas en mal posición o inveteradas.

El presente estudio descriptivo serie de casos, realizado en el Hospital Universitario del Valle y el Centro Médico Imbanaco desde Octubre del 2002 a diciembre del 2006, se revisaron cinco pacientes que se operaron por primera vez después de seis semanas del accidente y/o se realizó en forma secundaria una segunda reconstrucción quirúrgica con un seguimiento promedio de 32 meses; se presentan los resultados subjetivos y radiográficos según la escala de Rasmussen.

Conclusión: La reconstrucción quirúrgica secundaria de las fracturas del platillo tibial consolidadas en mal posición es una alternativa en el tratamiento de las secuelas de esta lesión compleja.
Palabras Claves: Fractura de platillo tibial intra articular – Consolidación en mal posición – Reconstrucción- consolidación viciosa.

TABLA DE CONTENIDO

1. Introducción
1.1. Justificación
1.2. Marco teórico
1.3. Objetivos
2. Metodología
2.1 Tipo de estudio
2.2 Sitio de realización
2.3 Población
2.4 Criterios de Inclusión
2.5. Criterios de exclusión
2.6. Mediciones
2.7. Metodología para la realización de manejo quirúrgico
2.8. Metodología seguimiento en consulta externa
2.9 Consideraciones éticas
2.10. Consideraciones técnicas
3. Resultados
4. Discusión
5. Conclusiones
6. Bibliografía 

1. INTRODUCCION

Las Fracturas de platillos tibiales representan el 1% de todas las fracturas y el 8% de las fracturas en ancianos. El platillo lateral ocupa entre el 55% y el 70% de todas las fracturas, el platillo interno entre el 10% y el 20% y bi-condilares entre el 10% y el 30%. (24)

Las características de una fractura de platillos tibiales dependen de la anatomía de la tibia, la dirección de la fuerza aplicada y la energía a la que se somete la extremidad y ocurren como resultado de un traumatismo en valgo o varo forzado asociado a una carga axial violenta que origina un incremento de las fuerzas a través de los cóndilos femorales que, si se encuentran en extensión completa en el momento de aplicarse la fuerza, se transmite a la zona de carga de ambos platillos tibiales, generándose un trazo de fractura que se dirige de proximal a distal, afectando a las dos tuberosidades con origen en la zona de las espinas tibiales (11)

Las fracturas de alta energía tienen una gran conminución y unos patrones diferentes a las de baja energía. Las fracturas de alta energía se asocian frecuentemente a lesiones importantes de partes blandas, que requieren una consideración especial y pueden afectar a las opciones terapéuticas disponibles.

A mayor energía, mayor complejidad de la fractura y del tratamiento y, por tanto, empeora el pronóstico.

Con el reconocimiento de la importancia de las lesiones de partes blandas y los avances en el diseño de los dispositivos de fijación interna, se han producido importantes modificaciones en los principios terapéuticos de las fracturas de los platillos tibiales de alta energía.

Las técnicas de reducción indirecta y otros métodos de preservación de partes blandas ayudan a salvaguardar la vascularización y a favorecer el restablecimiento de la congruencia articular y del eje mecánico del miembro. Los avances en los implantes para fracturas, como, por ejemplo, las placas bloqueadas, permiten realizar una fijación más estable junto a una disección quirúrgica menor. En algunos casos, dicho método de fijación permite estabilizar las fracturas bicondileas mediante un abordaje unilateral. Además, conforme aumenta la experiencia con la fijación interna limitada y la fijación externa con agujas finas, también mejoran los resultados mediante fijación externa. (10)

Algunas fracturas de platillos son manejadas conservadoramente o tratadas quirúrgicamente sin una adecuada reconstrucción anatómica, como consecuencia de esto se puede presentar seudo artrosis y/o incongruencia articular, en estos casos se plantea la cirugía reconstructiva como estrategia dirigida a prevenir el desarrollo de artrosis postraumática, pese a que esta técnica es escasamente reportada en la literatura (7)

1.1. JUSTIFICACION.

Las fracturas de platillos tibiales complejas aun en grupos dedicados al manejo de este tipo de fracturas se encuentran reducciones inadecuadas, hay reportes de 55% de los pacientes con reducción articular satisfactoria dada por un escalón de 2 mm o menos, 90% alineamiento en plano coronal satisfactorio, y 68% alineamiento en el plano sagital (26-27)

La corrección de una deformidad angular en un plano coronal en varo o valgo es simple con una osteotomía en un solo plano; al igual que corregir una deformidad sagital.

La gran dificultad es corregir deformidades en varios planos sagital, coronal e intra articular a la vez, y estos son los que con mayor seguridad van a ser sintomáticos de dolor, derrame, inestabilidad y cojera; este tipo de pacientes son los que nos queremos enfrentar para ofrecerles una opción reconstructiva conservando su rodilla en un nivel de funcionalidad alto antes de requerir en muchos años un reemplazo total de rodillas.

1.2. MARCO TEORICO

ANATOMIA –FISIOPALTOLOGIA
Los platillos tibiales forman la parte articular de la tibia proximal que se articula con los condilos femorales para formar la rodilla.

El platillo tibial externo es más alto que el interno, y forma un ángulo de 3° de varo con respecto a la diáfisis tibial.

El platillo externo es más pequeño y convexo, mientras que el interno es mayor y cóncavo. por lo anterior hay una distribución excéntrica de cargas, por lo que el platillo interno soporta el 60% del peso y de esta forma el hueso subcondral en esta zona es más denso y resistente.

La mayor resistencia relativa del platillo medial, el eje anatómico en valgo de la extremidad inferior y la propensión de la pierna a las fuerzas dirigidas medialmente hacen que las fracturas de baja energía del platillo externo sean las más frecuentes.

La edad del paciente, la resistencia y la calidad ósea desempeñan un importante papel al respecto. Las fracturas por separación o en cuña suelen ocurrir en pacientes jóvenes con hueso rígido, mientras que las fracturas por hundimiento normalmente ocurren en personas mayores debido a que su hueso tolera peor las fuerzas de compresión.

Las fracturas de tibia proximal de alta energía producen una gran conminución y unos patrones de fractura menos previsibles. (3-10)

Lesiones asociadas:
La lesión de tejidos blandos puede ir desde leve a severa, edema, contusión, abrasión, ampollas, síndrome de compartimiento.

Lesiones meniscales y condrales son frecuentemente encontradas en lesiones por compresión axial, las fracturas postero mediales Schatzker IV pueden comprometer al ligamento colateral lateral y al ligamento cruzado anterior, y pueden cursar con una luxo fractura de rodilla, donde parte o todo el platillo medial se fractura y el resto se luxa con respecto al fémur. Se puede asociar lesiones de la arteria poplítea y del nervio peronéo, también puede haber una afectación de las espinas tibiales junto a una rotura funcional de los ligamentos cruzados anterior o posterior.

El tamaño de fragmentos depende de factores como edad del paciente, resistencia del hueso subcondral cantidad de flexión de la rodilla al momento del trauma, y el hematoma que produce la fractura produce dolor y espasmo reflejo de los hamstring evitando la extensión (3-6-10)

CLASIFICACION

Aunque se han descrito muchos sistemas de clasificación para las fracturas de tibia, hay dos que destacan.

La clasificación AO/ASIF la cual diferencia fracturas no articulares (tipo A), articulares parciales (tipo B) y articulares completas (tipo C) que, después se subdividen según su grado de conminución.
Los especialistas de Norteamérica prefieren la clasificación más simple de Schatzker. En general, las fracturas de tipo I, II y III de Schatzker son lesiones de baja energía, mientras que las de tipo IV, V y VI son de alta energía y mayor complejidad. (4-5)

Clasificación AO (25)

huesos_1

 

Clasificación de Schatzker. (5)

huesos_2

 

Imaginología

Las radiografías simples centradas en la rodilla nos ayudan a obtener una información inicial de las fracturas. La proyección antero posterior debe hacerse con una angulación de 10° en dirección cráneo caudal, para que se aproxime a la inclinación posterior de la meseta tibial. De esa forma, pueden evaluarse las líneas de fractura intra articulares e inspeccionarse las espinas tibiales.

La proyección lateral muestra el platillo interno, que es cóncavo, de mayor tamaño y más bajo que el externo. Esta proyección debe analizarse detenidamente para buscar fracturas por separación en el plano coronal, que suelen verse sobre todo en el platillo medial y son difíciles de observar en la proyección antero posterior.

Las proyecciones oblicuas pueden proporcionar con frecuencia más información sobre el tipo de fractura.

El grado de hundimiento articular muchas veces se sub.-valora en las radiografías simples.

La tomografía computarizada (TC) de cortes finos, con reconstrucciones sagital y coronal, pueden añadir información con respecto al patrón tridimensional de la fractura. La reconstrucción tridimensional puede darnos aún más información.

La obtención de una TC afecta a la clasificación de las fracturas en un 25% de los casos, y por tanto al plan quirúrgico a seguir.

Si existe gran conminución las imágenes de TC realizadas tras colocar un fijador externo o tracción longitudinal pueden proporcionar una visión más clara de los fragmentos de fractura.

La utilidad de la resonancia magnética (RM) para las partes blandas y la alta incidencia de lesiones ligamentosas y meniscales en las fracturas de meseta tibial de alta energía han determinado que muchos autores aconsejen su uso sistemático en ellas. Sin embargo, no se ha demostrado que el uso de la RM ayude a conseguir mejores resultados. Esta circunstancia, junto con la incompatibilidad de la RM con la mayoría de los fijadores externos, condiciona que su papel en la valoración de las fracturas de meseta tibial sea poco claro. (10)

MANEJO DE LAS  FRACTURAS DE PLATILLOS

En términos generales el objetivo del tratamiento es  reconstruir las superficies articulares, restaurar los ejes de la extremidad y evitar deformidades angulares, estabilizar la conminución metafisaria, sin empeorar las lesiones de las  partes blandas realizar una osteosíntesis estable, asegurar movilidad precoz y sin dolor, evitar la  osteoartrosis, corregir lesiones asociadas y evitar las complicaciones (10-11)

Aunque el tratamiento optimo ha sido controversial, el espectro de tratamientos de las fracturas de platillos incluye: el manejo conservador (tracción esquelética  y movilidad precoz,  inmovilizadores  y yesos),  o con diversas técnicas de reducción abierta y/o  cerrada y fijación con placas  y/o tornillos o elementos de fijación externa,  también artroscópico y abierto asistido por artroscopia. Cada una de estas modalidades tiene su indicación de acuerdo al trazo de fractura, edad, calidad ósea y expectativas del paciente (“personalidad de la fractura”) (18-22)

Algunas fracturas mínimamente desplazadas o no desplazadas pueden tener buenos resultados con el tratamiento conservador.  En 1990 donde se estaban desarrollando los materiales de osteosintesis y con otras técnicas quirúrgicas dos estudios mostraron resultado funcional similar en pacientes con fracturas de platillos al ser manejados  quirúrgica o conservadoramente, se encontró mayor  artrosis en los que recibieron manejo quirúrgico, y se considero que la buena función en los no operados  puede ser por formación de fibrocartílago y que el tratamiento no quirúrgico es una alternativa de manejo  pero hoy en día solo se debe reservar a pacientes que no pueden operarse. Se encontró adicionalmente menos dolor  y mejor movilidad en los pacientes que se movilizaron de forma precoz que los inmovilizados prolongadamente (1-2)

Actualmente el tratamiento conservador de las fracturas de meseta tibial de alta energía es raro y se reserva para pacientes cuyos problemas médicos impidan la cirugía.

La indicación de tratamiento quirúrgico es objeto de controversia, sobre todo con respecto al escalón articular En general se recomienda el tratamiento temprano de las fracturas articulares para obtener los mejores resultados
El objeto en las fracturas sin lesión mayor de tejidos blandos es reducir la superficie articular tan anatómico como sea posible (17)
Las técnicas AO/ASIF han buscado la reconstrucción anatómica de la tibia proximal mediante la reducción directa y la consiguiente fijación interna rígida.
En fracturas de alta energía con una gran conminución que dificulte la reconstrucción anatómica de la interlínea articular, se debería perseguir fundamentalmente la congruencia articular global y el restablecimiento de la alineación en los planos sagital y coronal.
La fijación con placa y tornillos es el “patrón oro” pero se debe retrasar el tratamiento hasta que las partes blandas se encuentren en estado óptimo. (11)

Existen nuevas técnicas que utilizan placas o fijadores externos para controlar las fracturas metafisarias y diafisarias y lograr una buena estabilidad relativa de las mismas cuando la calidad de los tejidos blandos no es óptima, donde la reducción se centra en restablecer la longitud y alineación global, más que en reducir las líneas de fractura.

Seppo evalúo los cambios radio anatómicos residuales y encontró que la función clínica se deteriora rápidamente con el incremento de inclinación residual, que una irregularidad de superficie articular de 3-5 mm ensanchamiento son bien toleradas y que cuando la depresión es mayor de 3 mm el alineamiento axial se altera. Y estableció los siguientes criterios para manejo quirúrgico:

a. Fracturas de platillo lateral: inclinación mayor de 5° depresión mayor de 3mm, ensanchamiento condilar mayor de 5 mm
b. Condilo medial: todas excepto fisuras
c. fracturas de ambos platillos con inclinación lateral: cuando el platillo medial no esta desplazado, se aplican los criterios de platillo lateral. Cuando el platillo medial esta desplazado siempre se recomienda cirugía
d. Todas las fracturas de paltillo lateral inclinadas
e. Fracturas de ambos platillos axiales todas excepto fisuras (15)

Existen diferentes factores que influencian el resultado en pacientes llevados a reducción interna y fijación interna
Schatzker consideró que Los resultados funcionales con arco de movilidad de 90° o menos en fracturas de platillo son inadecuados porque la mayoría de actividades diarias requieren rangos mayores de 90° , que las fracturas desplazadas requieren reducción anatómica , injertos oseos autógenos esponjosos y que todas requieren movilización precoz para evitar rigidez(5)

Algunos autores han señalado que los más importantes factores en resultado son: reducción anatómica adecuada y rígida fijación interna con tornillos , placas o ambos, y la colocación de injertos óseos en la zona de depresión. (18) y han encontrado mejor resultado con fijación interna mas injerto que fijación sola o injerto solo, y que La ausencia de injertos óseos se ha asocio con menores resultados.
Las fracturas de ambos platillos presentan rango movilidad 18° menor que otros tipos de fracturas de platillos, y los paciente inmovilizados mas de 3 semanas han mostrado un arco movilidad 14 ° menor que los inmovilizados por menos tiempo, aunque aplazar el apoyo hasta 12 semanas es importante en fracturas deprimidas .(18)
Otros han considerado que el principal factor que conduce a mal resultado es la inestabilidad residual y el mal alineamiento (6)
Las ventajas de reducción abierta son una mejor exposición y mejor reducción articular, reparo de meniscos y lesiones ligamentarias pero hay riesgo de complicaciones de herida (14) las lesiones asociadas de tejidos blandos conlleva a complicaciones en la herida, por lo que ha aumentado el uso de fijadores externos en dichos casos (17) Actualmente se recomienda retrasar el tratamiento definitivo hasta que las condiciones de las partes blandas sean óptimas, mediante una fijación externa temporal. En los casos de severidad de las partes blandas, con gran conminucion metafisaria o subcondral, fracturas abiertas o síndrome compartimental se recomienda la utilización de los sistemas de fijación externa. (11) Se han elaborado protocolos para manejo de fracturas de platillos tibiales de alta energía que sugieren la colocación de tutor externo temporal y cuando las condiciones de la fractura lo permitan se lleva a cirugía definitiva. (14)

Los fijadores trans articulares sobre la rodilla se colocan inmediatamente después de producirse la lesión, con la intención de que permanezcan in situ como máximo 2-3 semanas, hasta que pueda realizarse una reducción abierta mas osteosíntesis (10) Los clavos deben quedar alejados del sitio donde se planea hacer la incisión. También se ha reportado el Método ilizarov en fracturas con trauma de tejidos blandos, perdida ósea o gran conminución (20)
En pacientes mayores de 55 años no se cumplen la misma indicación, en estos hay que considerar factores como osteoporosis, patologías médicas concomitantes, presencia de cambios degenerativos, los cuáles pueden contribuir a peores resultados
La pobre función se relaciona con la edad, es decir, la edad al momento de la lesión es predictor significante de función sin embargo, no hay correlación entre hallazgos radiológicos y clínicos, Los pacientes de mayor edad que tiene buenos resultados han tenido mejores puntajes en la escala de Rasmussen, lo que indica que podrían ser manejados quirúrgicamente de forma exitosa pese a los cambios pre existentes de artrosis, osteoporosis o patologías asociadas (16)

ABORDAJES
Están descritas una alta incidencia de infección profunda y complicaciones con el empleo de doble placa , sobre todo cuando se asocian a una incisión única en línea media, el abordaje anterior único ha sido comúnmente usado , pero en algunos casos se dificulta la adecuada exposición especialmente de fragmentos posteriores (11-19)

Cuando se elige una incisión en la línea media, es obligatorio que sólo se exponga uno de los lados de la tibia proximal. Ello se puede lograr mediante un abordaje para rotuliano lateral o antero medial, dependiendo de la meseta tibial que esté afectada.
La preocupación por la vascularización de la tibial proximal ha marcado una tendencia a utilizar abordajes quirúrgicos más directos. Las incisiones Laterales o antero laterales, junto a otras mediales o postero mediales limitadas, proporcionan un excelente abordaje para la reducción y fijación de las fracturas más complejas de meseta tibial. Teniendo en cuenta que la superficie lateral de la tibia tiene una mejor cobertura de partes blandas, suele preferirse la vía lateral fijación con placas en las fracturas mediales y laterales mediante una incisión medial, la técnica de doble placa con dos incisiones permite proteger las partes blandas y minimizar la vascularización de los fragmentos y, por tanto, disminuir la tasa de infección. (10-19)
Los defensores del abordaje único de Insición por línea media, aducen que se puede abordar ambos condilos. Permite la colocación de implantes en ambos lados y facilitan reconstrucción futura si es necesario incluyendo artroplastia (18)

MANEJO POSQUIRURGICO

La movilización precoz y los ejercicios en el arco de movilidad son fundamentales para el éxito terapéutico de las fracturas proximales de la tibia. Cuando la fijación interna sea estable, la movilidad podrá iniciarse en el primer día del postoperatorio.
Si requieren inmovilización se prefiere a menudo una ortesis articulada, isométricos del cuadriceps, movilización pasiva de patela hacia inferior y superior, medial y lateral. Con énfasis en la movilización proximal y distal de la patela lo que facilita recuperar la movilización posterior.
Aunque hay que iniciar ejercicios precoces para disminuir el riesgo de rigidez articular, la carga total de peso se retrasa hasta 12 semanas después de la intervención. (10)

SECUELAS Y COMPLICACIONES

Rasmussen menciono que la falla en el tratamiento en general se asocia a la presencia de uno o más de los siguientes factores: inestabilidad, restricción de movimiento, dolor persistente.
La restricción de movimiento se puede presentar por cicatrices o adherencias intra articulares como resultado de inmovilización prolongada, la inmovilización por 6 semanas no fue obstáculo en restauración de movilidad, sin embargo mas de 6 semanas se asocia a rigidez articular; y deformidades en varo o valgo mayores a 10 ° se asocian a osteo artritis(6) siendo esta una de las mas conocidas secuelas de las fracturas de alta energía de los platillos tibiales.
En evaluaciones de resultados a largo plazo en pacientes con fracturas de platillos tibiales, muestran que los factores asociados con mal pronóstico son las deformidades en varo o valgo, incongruencias articulares mayores de 3mm, lesiones meniscales no diagnosticadas, inestabilidad residual y alteraciones de la relación platillos-cóndilos. (22)

Las complicaciones dependen en gran medida del grado de energía absorbida durante el traumatismo y pueden asociar lesiones del nervio peronéo, afectación vascular, síndrome compartimental y lesiones de tejidos blandos, que pueden precisar intervenciones de cobertura. Otras lesiones que pueden condicionar el pronóstico a medio-largo plazo son: lesiones de ligamentos cruzados, lesión de ligamentos colaterales, roturas meniscales y fracturas de fémur y tibia ipsilaterales osteomielitis y seudoartrosis, cuyos porcentajes varían en los diferentes reportes de acuerdo a las técnicas empleadas la edad y el tipo de lesión.

Los grandes abordajes quirúrgicos abiertos necesarios para la fijación interna añaden más riesgos, y se ha publicado una tasa histórica de infección y complicaciones en partes blandas de hasta el 13- 80%. La infección ocurre casi siempre de forma temprana y se asocia a fracturas multi fragmentarias y el uso de gran cantidad de implantes. (10-11-13)

ARTROSIS Y FRACTURAS DE PLATILLOS

La osteo artritis como secuela de fracturas tibiales se desarrolla aproximadamente de 6 a 8 años después de la fractura siendo la edad al momento de la fractura el principal factor que influye en el resultado funcional y el principal factor en prevenir cambios degenerativos tempranos es restauración articular, realineación eje mecánico, estabilidad articular y movilización precoz (2-17)
Algunos estudios no han encontrado correlación entre etiología de la fractura y el desarrollo de osteo artritis excepto en fracturas producidas por proyectiles de arma de fuego (2)

La osteo artritis es mas común en compartimiento medial que en lateral, y se explica por la transmisión de fuerzas, el mal alineamiento producido por las fracturas de platillos que conduce a cambios en la distribución de cargas e inestabilidad y se presenta 4 veces mas en pacientes con resultados pobres y aceptables que en los que presentaron aceptable resultado en el tratamiento (6) también es mas común en los que se ha realizado una resección meniscal o en los que presenten una inclinación residual de la meseta tibial (10)

OSTEOTOMIA TIBIAL PROXIMAL

En 1958 Jackson y Waugh describieron por primera vez la osteotomía proximal de tibia en manejo de osteoartritis, desde entonces múltiples reportes han confirmado su efectividad (13)
En una rodilla normal aproximadamente 60% de peso se transmite al compartimiento medial y 40% al lateral, en artrosis uní compartimental la alineación de la extremidad se altera y se produce mas distribución de peso en el lado afectado produciendo un círculo vicioso que progresa con el tiempo a artrosis.

Por lo anterior la realización de una osteotomía varizante o valguizante no solo es disminuir el dolor sino también redistribuir las fuerzas de peso para facilitar la adecuada consolidación (9)
La osteo artritis uní compartimental es el resultado de una alteración en alineamiento patelo femoral (Existe evidencia que el cartílago regenera en fibro cartílago que parece cartílago hialino al quitar la carga con osteotomía) (12)

Dentro de la reconstrucción en fracturas consolidadas en mala posición, o inveteradas las osteotomías hacen parte del procedimiento quirúrgico.

OSTEOTOMIA VALGUIZANTE

La osteotomía tibial es comúnmente recomendada en pacientes menores de 60 años, atletas o trabajadores de labores pesadas o con altas demandas en su estilo de vida.

Se pueden realizar osteotomía en cuña de cierre por vía lateral a 4 – 4,5 cm. de la superficie articular, en la cual el tamaño de la cuña se calcula pre quirúrgicamente, y se fija con placa, también se describen osteotomías de apertura por medial.

El problema más común es la dificultad para lograr la corrección y las complicaciones descritas son: lesión nervio peronéo, hematoma, lesión arteria genicular, trombosis venosa profunda, síndrome compartimental, mal unión o no unión, infección, tromboflebitis, trombo embolismo, fracturas articulares (8-13)

OSTEOTOMIA VARIZANTE

Pese a que la osteotomía valguizante es comúnmente aceptada y con resultados satisfactorios a largo plazo en el tratamiento de artrosis del compartimiento medial, la indicación para osteotomía varizante en pacientes con artrosis de compartimiento lateral sigue siendo controversial.

La osteo artritis del compartimiento lateral con deformidad en valgo se puede tratar con una osteotomía supra condilea varizante o proximal tibial varizante. Se recomienda osteotomía supra condilea femoral varizante si la deformidad en valgo es mayor de 12° o la inclinación (tilt) femorotibial es mayor de 10°
Si la deformidad en valgo esta localizada en el lado tibial lo que puede ocurrir principalmente en trauma o post menisectomia lateral, aparenta ser mas lógico corregir la deformidad con una osteotomía varizante proximal en el lado tibial.(9)

FRACTURAS DE LOS PATILLOS Y ARTROSCOPIA

El papel de la artroscopia en el manejo de las fracturas de los platillos tibiales tiene dos grandes categorías. La primera es su uso como herramienta diagnóstica, estimando el grado de daño de los meniscos, ligamentos cruzados y superficie articular. Durante esta parte, el lavado y desbridamiento ayudan a mejorar las condiciones intra-articulares en especial del cartílago. La segunda categoría es como tratamiento. Las menisectomías, reinserciones de LCA y retiro de cuerpos libres se llevan a cabo cuando están indicadas. En cuanto a la fracturas, las tipo I y III son las más susceptibles de tratar con artroscopia como tratamiento único o asistir en la reducción de las mismas. (22) adicionalmente la artroscopia puede jugar un papel importante en la selección de pacientes para osteotomía así como en los efectos de la osteotomía en el cartílago articular (12)

Tradicionalmente se ha considerado que con el advenimiento de la artroscopia y la RMN el porcentaje de lesiones intra-articulares de platillos tibiales llega hasta un 60% de acuerdo a la serie que se revise. (LCA, meniscos, lesiones condrales). Y que de ellos las lesiones meniscales que requieren manejo quirúrgico es del 47% (21-22), incluso algunos estudios menciona que este promedio puede llegar al 71%, con Lesiones meniscal 57%, LCA 25%, LCP 5%, LCL 3% LCM 3% lesión nervio peronéo 1% (23-)

El artroscopio permite valorar con precisión la superficie articular y las lesiones asociadas, drenar el hematoma favoreciendo la recuperación del cartílago, resolver las lesiones intra-articulares y realizar una cirugía menos invasiva. LLinas utiliza la técnica artroscópica para fracturas del tipo I y III y algunas del tipo II de Schaztker y técnica abierta en el resto de casos. Y recomienda el uso de la artroscopia como tratamiento único o complementario de las fracturas de platillos tibiales. (22)

1.3 OBJETIVOS.

Evaluar clínica Y Radiologicamente los resultados de 5 pacientes que presentaron fracturas complejas de platillos tibial y que posterior a un primer manejo quirúrgico o a no recibir tratamiento presentaron problemas en la reducción, por lo que requirieron una segunda reintervención de reconstrucción.

Realizar una revisión bibliografica del tema aportando elementos fundamentales en la elaboración de una cirugía de reconstrucción en este tipo de fracturas.

2. METODOLOGIA

2.1 TIPO DE ESTUDIO:

Estudio tipo serie de casos, nivel de evidencia IV

2.2. SITIO DE REALIZACIÓN

El presente estudio se realizo en el Hospital Universitario del Valle y el Centro Médico Imbanaco desde Octubre del 2002 a diciembre del 2006.

2.3 POBLACION:

Se incluyeron los pacientes que cumplieron los siguientes criterios:

2.4 CRITERIOS DE INCLUSION:

1. Pacientes sintomáticos, con dolor, inestabilidad, derrame, cojera.
2. Fracturas de platillos tibiales con trazo intra articular, con reducción inaceptable escalón intra articular de mas de 10 mm, inversión de la inclinación del platillo tibial “slope”, depresión de un platillo, incongruencia articular que prevé a corto plazo el desarrollo de una artrosis, inestabilidad de la rodilla por defecto óseo.
3. Secuelas de una reducción quirúrgica o tratamiento ortopédico con más de seis semanas de evolución del trauma inicial.
4. Movilidad articular aceptable.
5. No lesión de partes blandas, con buena cobertura cutánea.
6. Sin infección activa
7. Sin lesión del mecanismo extensor.
3. Manejo quirúrgico realizado por el grupo investigador
4. Manejo quirúrgico realizado en el Hospital Universitario del Valle “Evaristo García” y en el Centro Médico Imbanaco
5. Cumplimiento con los seguimientos en consulta externa según esquema propuesto por el grupo de investigación.

2.5 CRITERIOS DE EXCLUSION:

1. Fracturas de platillo articular con buena congruencia articular, con mal alineamiento en varo o valgo susceptibles de corrección con osteotomía simple metafisiaria sin osteotomía intra articular.
2. Rigidez articular
3. Lesión del mecanismo extensor.
4. Paciente con poca motivación o con ganancia secundaria.
5. Presencia de proceso infeccioso en rodilla
6. Pacientes asintomático, sin dolor, inestabilidad, cojera o inflamación.
7. Tratamiento no realizado en las instituciones participantes
8. Incumplimiento de protocolo de seguimiento propuesto o perdida para la evaluación final.

2.6 MEDICIONES:

Se recogió información socio demográfica de los pacientes como edad, género, procedencia, ocupación y seguridad social.
Información acerca del trauma como mecanismo, fecha del trauma, fecha del manejo quirúrgico, tipo de Osteosintesis utilizada, lateralidad y en los controles posquirúrgicos información sobre los signos y síntomas asociados como dolor, inestabilidad, inflamación, actividad funcional y arcos de movilidad. Estos datos fueron tomados de la historia clínica, la base de datos del servicio de Ortopedia y Traumatología y consultas posquirúrgicas realizadas por el grupo investigador.

2.7 METODOLOGIA PARA REALIZACION DEL MANEJO QUIRURGICO:

Todos los pacientes debieron ser ingresados en los servicios de consulta externa u hospitalización de las instituciones participantes.
Debieron ser valoradas por el grupo investigador para su clasificación y probable inclusión en el estudio. Se ordenó el material de Osteosintesis, que autorizara el servicio de seguridad social del paciente.

Se programo la intervención quirúrgica de acuerdo al tiempo de autorización del material, estado de tejidos blandos, patologías y traumas asociados y disponibilidad de oportunidad quirúrgica en las instituciones participantes.

El abordaje y técnica quirúrgica utilizados es el descrito previamente en el marco teórico.

El paciente permaneció hospitalizado durante 48 horas post quirurgico para vigilancia de posibles complicaciones agudas como dolor o sangrado.

La siguiente parte del estudio es el seguimiento del paciente en la consulta externa de las dos instituciones.
2.8 METODOLOGIA DEL SEGUIMIENTO EN CONSULTA EXTERNA:

Se realizaron controles post operatorios semanales durante el primer mes post quirúrgico y luego cada mes durante el primer año. Luego de un año de cirugía se realizó la escala de IKDC para evaluación de resultados.

Se dieron durantes estos controles indicaciones generales sobre cuidados de heridas, movilidad y apoyo. En cada control se evaluaron rangos de movilidad, estado de tejidos blandos y síntomas asociados referidos por al paciente.

2.9 CONSIDERACIONES ÉTICAS:

Las implicaciones éticas del siguiente estudio fueron mínimas, pues corresponden a un estudio sin riesgos adicionales para los pacientes, se les explicó las opciones terapéuticas Reemplazo total de rodilla o Reconstrucción del platillo tibial con la técnica propuesta con el objetivo de mejorar función y disminuir dolor y retrasar el desarrollo de una artrosis temprana, sin cerrar la posibilidad en un futuro de realizar el Reemplazo total de rodilla realizando las heridas en la línea media, el buen trato de partes blandas, la conservación de la metáfisis ósea con la anatomía lo mas cercana a lo original, sitio de implantación de la prótesis.

Los riesgos quirúrgicos de la reconstrucción y del reemplazo total de rodilla son prácticamente similares: infección de la herida quirúrgica, disminución del arco de movilidad, distrofia simpática refleja, perdida de la corrección, aflojamiento del implante (material de osteosintesis o prótesis); trombosis venosa profunda y trombo embolismo pulmonar.

La prevención de estas complicaciones es la misma, profilaxis antibiótica, delicado trato a las partes blandas y a su micro circulación, uso de material de osteosintesis adecuado placas bloqueadas o doble placa, uso de injertos óseos, movilidad temprana de rodilla y tobillos para mejorar el retorno venoso, ejercicios isométricos, apoyar punta de los dedos.

La gran diferencia seria en el apoyo y los resultados a largo plazo. El reemplazo total de rodilla tiene un apoyo precoz a tolerancia si no hay necesidad de usar cuñas óseas, la reconstrucción del platillo es un apoyo mínimo hasta obtener una consolidación grado I a las seis o doce semanas.
La reconstrucción del platillo tibial puede tener una duración a largo plazo mayor que un Reemplazo total de rodilla en un paciente joven con una actividad alta y no cierra la posibilidad en un futuro de la artroplastia.

Se utilizó la información presente en las historias clínicas en absoluta confidencialidad y la información fue de uso exclusivo de los investigadores.

Se utilizaron en todos los pacientes protocolos de manejo iguales, considerando técnica quirúrgica, controles postoperatorios y rehabilitación.

2.10. CONSIDERACIONES TÉCNICAS

RECONSTRUCCIÓN

Fundamentos quirúrgicos, objetivos y Ventajas.
1. Recuperar la anatomía proximal de la tibia lo más cercano a la normalidad, conservar la metáfisis de la tibia sitio de implantación de la prótesis.
2. Permite un protocolo de rehabilitación permitiendo movilidad inmediata
3. Tratamiento permite en un futuro procedimientos de salvamento (ejemplo artroplastia)

Desventajas

1. Resultado de artroplastia primaria parecen ser mejores comparados con artroplastia después de osteotomía fallida por defectos técnicos durante su realización. (9) sin embargo La artroplastia después de una osteotomía bien realizada conservando la anatomía de la metáfisis proximal de la tibia, sin traslación de la diafisis y conservando la mayor cantidad de tejido óseo “metáfisis” es muy similar a una artroplastia primaria como lo demostró el estudio del Dr. Ritter de Indianápolis.
2. La artroplastia en unas secuelas de platillos tibiales mal consolidadas es igualmente mas laboriosa y de resultados menos satisfactorios que en una artroplastia primaria.
3. Largo periodo de rehabilitación
4. Deterioro de función de rodilla por progresión de artrosis
5. Osteotomía en cuña de apertura del platillo lateral aumenta el riesgo de daño de nervio peronéo.
7. El paciente debe ser capaz de apoyar (mínimo) tocar con los dedos al pararse

Contraindicaciones:

1. Relativas.
Edad mayor de 65
Perdida severa de función de rodilla rango de movilidad <60°, susceptible de mejorar con artro lisis artroscopica.
Inestabilidad ligamentaria
Obesidad mórbida
2. Definitivas.
Paciente en malas condiciones
Perdida severa de función de rodilla rango de movilidad <60°
Infección de la rodilla.
Trastorno de tejidos blandos.
No aceptación del paciente.

Información que se debe suministrar al paciente:
Riesgos generales de la cirugía y de lesión de nervio peronéo
Sobre o sub. Corrección de la deformidad.
Riesgos del sitio de toma injertos cresta iliaca
Protocolo de rehabilitación, apoyo parcial por 8 semanas.
Consolidación radiológica aproximada a las 6 a 12 semanas
Osteotomía fallida puede resultar en artroplastia
Progresión de la artrosis con dolor crónico.
Síndrome compartimental
Fijación con osteosintesis
No unión o mal unión
Retiro osteosintesis después de 1 año
Tiempo de hospitalización
Regreso a trabajo o actividades normales dependiendo del trabajo

Planeación prequirúrgica

1. Obligatorias
Historia clínica
Antibióticos prequirúrgicos (dosis única)
Evaluación radiológica de la deformidad, Angulo femorotibial en plano antero posterior y lateral.
En lo posible tener radiografías de la fractura inicial, para tratar de reproducir el trazo de fractura original.
2. Opcionales.
Radiografías de toda la extremidad con apoyo AP, lateral o oblicua
La TAC (tomografía axial computarizada) puede ser útil para evaluar la depresión intra articular
El tamaño de la cuña es difícil calcularlo pre quirúrgicamente porque depende de la cantidad de elevación de la depresión del cartílago.

Instrumental quirúrgico:

Equipo de artroscopia.
Intensificador de Imagen.
Mesa Transparente.
Torniquete opcional
Sierra oscilante, osteotomos curvos y rectos
Brocas
Clavos de kirschner 2.0
Elementos de osteosintesis, ejemplo: placas en t o en L convencionales o bloqueadas en caso de osteoporosis, placas DCP 3.5 mm.
Distractor de la A.O.

Anestesia y posición
Regional o general
Posición decúbito supino
Vestir y preparar desde cresta iliaca al pie

Técnica quirúrgica.

1. Artroscopia.
Evaluar estado articular, liberación de adherencias, tratamiento de lesiones intra articulares, evaluar trazo de fracturas previos, ayudar a dirigir el osteotomo para reproducir la fractura, ayuda a orientación tridimensional para colocación del material de osteosintesis lo mas perpendicular al trazo de fractura.
2. Abordajes.
En lo posible utilizar los abordajes previos si están cerca de la línea media en la cara anterior, de lo contrario usar parcialmente la incisión previa y continuándolo en la línea media para controlar la reducción y colocación del material de osteosintesis en uno de los platillos. Solamente se hace disección de uno de los platillos.
Preferimos el doble abordaje separados entre si mínimo 10 cm., el postero medial generalmente.
En algunos casos es necesaria la osteotomía de la fibula y la realizamos por vía lateral en el tercio medio de la pierna para disminuir el riesgo de lesión del ciatico poplíteo externo.
3. Retiro del material de osteosintesis.
Retiramos únicamente el material que nos interfiere en la realización de la osteotomía y la corrección de la deformidad. Evitamos realizar incisiones innecesarias para disminuir el trauma de partes blandas.
4. Realización de las osteotomías.
a. En la metáfisis se trata de identificar el callo de fractura o la cicatriz de la fractura, igualmente por vía artroscopica desbridando el tejido fibro cartilaginoso que recubre el trazo de fractura.
b. Se pasan clavos de steiman de 2.0 siguiendo el trazo de fractura desde la metáfisis hasta la articulación en ocasiones nos ayudamos de la guía en c de cruzado anterior.
c. Se verifica colocación clavos de steiman con intensificador de imagen.
d. Se mide aproximadamente el tamaño de la metáfisis en plano lateral para tenerlo en cuenta cuando introduzcamos el osteotomo y cuidar el daño de las estructuras neuro vasculares posteriores.
e. Se pueden colocar clavos de steiman de 2.0 siguiendo la inclinación de la deformidad del platillo tibial que sirven de guía para controlar la corrección al dejarlos paralelos al plano articular, así se disminuye el numero de disparos del intensificador de imagen.
f. Se realiza la osteotomía, se coloca injertos óseos para mantener la corrección. Usamos cuñas de injerto tricortical de forma asimétrica, la parte mas ancha hacia donde queremos mayor corrección en plano antero posterior o latero medial.
g. Se mantiene corrección con pinzas de reducción y con clavos de steiman temporales.
h. Se escoge el material de osteosintesis, se moldea adecuadamente a la metáfisis y se realiza la osteosintesis. Primero se coloca el tornillo agujero oval Los tornillos proximales lo mas paralelos y a unos 10 mm de la superficie articular.

El objetivo es la realineación de la deformidad postraumática de la tibia proximal en plano antero posterior y lateral con reconstrucción anatómica de la congruencia articular para prevenir la artrosis, y la artroscopia no solo es diagnostica sino que nos facilita la orientación y direccionamiento de la osteotomía articular

Manejo posquirúrgico

Herida cubierta hasta el 2 día post quirúrgico
Control clínico de la presión de los compartimentos movilización activa de tobillos y rodillas desde el 1er día posquirúrgico.
Isométricos de cuadriceps.
Movilización de patela hacia superior, inferior, medial y lateral
El uso de inmovilizador puede ser usado para permitir caminar con apoyo parcial (toque de dedos)
Uso de muletas por 8-12 semanas, se incrementa peso de apoyo según evolución radiológica
Terapia física para ganancia de movilidad y fortalecimiento muscular
Retiro de osteosintesis después de 1 año en caso necesario para dejar la opción de una artroplastia en el futuro en caso necesario.

Complicaciones, riesgos y errores

1. Sobre corrección de deformidad: puede requerir reoperación
2. Mal unión: puede requerir retiro de osteosintesis injertos esponjosos y nueva osteosintesis
3. Lesión de nervio peronéo: puede ser necesario neurolisis
4. Lesión de arteria o vena poplítea: Requiere reconstrucción
5. Síndrome de compartimiento: fasciotomia antero lateral
6. Infección articular: desbridamiento, lavado y antibióticos
7. Restricción de movimiento: puede requerir artrolisis artroscopica.
8. Inestabilidad ligamentaria: reconstrucción ligamentaria.

3. RESULTADOS

Entre octubre 2002 y abril de 2007 se realizaron 6 cirugías de reconstrucción en 5 pacientes que presentaron fracturas de platillos tibiales previamente manejados por otros cirujanos que no hacen parte del estudio , el caso 1 no había recibido ningún tratamiento , el caso 3 recibió dos procedimientos quirúrgicos previos y los demás 1 procedimiento , todos presentaban síntomas y reducciones colapsadas, insuficientes o en posición viciosa, por lo que se llevaron a cirugía de reconstrucción por el mismo cirujano y el seguimiento promedio fue de 32 meses.

La edad promedio fue 39.4 años, el principal mecanismo fue accidentes relacionados con vehículos, los tipos de fractura fueron Schatzker I, II; IV Y VI
De 4 que habían recibido tratamiento quirúrgico previo 3 recibieron injertos óseos, el tiempo promedio desde la fractura hasta la cirugía de reconstrucción fue de 279 días (120 a 780) y desde la ultima cirugía previa, hasta la reconstrucción 308 días. Tabla 1
Aplicando los criterios clínicos descritos por Rasmussen, se han obtenido resultados buenos en 1 paciente y excelentes en los otros 4.
3 de 5 presentan dolor leve ocasional que no limita sus actividades
En la actualidad, todos desempeñan actividades cotidianas, laborales y ejercicios de intensidad leve a moderada.

El caso 1 es quien menor tiempo de cirugía lleva y quien más limitación a la marcha ha presentado, sin embargo ha presentado otras comorbilidades que han requerido tratamiento medico con resultados parciales (tratamiento por enfermedad pélvica inflamatoria) 4 de 5 presentan extensión de rodilla completa, 1 presento limitación, menor de 5 grados, y en todos, el arco de movilidad es al menos de 120 grados y ninguno presenta inestabilidad. Tabla 2 Radiologicamente aplicando los mismos criterios de Rasmussen, todos presentaron buenos resultados (ninguno excelente). Tabla 3

CASO 1. E. Gómez
Femenina 47 años que presenta trauma contuso al caerle objeto en rodilla izquierda ningún tratamiento ortopédico ni quirúrgico, presento fractura de platillos tibiales Schatzker II con marcado desplazamiento y ensanchamiento del platillo de aproximadamente 10 mm. Respecto al contra lateral. Depresión de un fragmento postero lateral de unos 2×1 cm. 106 días después cuando fue llevada a cirugía de reconstrucción, se realizo abordaje anterior se reprodujo la línea de fractura, reducción abierta colocación de auto injerto tricortical y Osteosintesis

CASO 2 J. A. Quintero
25años, masculino, fractura schatzker VI al caer en motocicleta, trauma rodilla izquierda se inmovilizo con vendaje de Jhones, y se llevo a reducción abierta y osteosintesis a los 4 días con una placa en L por vía lateral y otra placa en T por vía medial.
Posteriormente presento dolor, inestabilidad y deformidad en flexión 10 grados con platillo externo deprimido e inversión de la inclinación posterior del platillo (Slope) y disminución del tamaño del platillo externo (medio lateral), por lo que se llevo a cirugía de reconstrucción a los 197 días, por incisión previa antero lateral se retiró placa en L lateral y solamente los tornillos proximales de la placa en T medial, se reprodujo la fractura con ayuda de la visualización artroscopica del escalón se logra reproducir la fractura colocando los osteotomos en el mismo sentido del trazo original se evalúa la perdida ósea y se talla un injerto cortico esponjoso que se adapte al defecto, para lograr tamaño normal del platillo externo, asimétrico mas alto hacia anterior para corregir la inclinación posterior del platillo y se fija con placa en L lateral

CASO 3. G. León
32 anos caída en motocicleta presentando luxo fractura de rodilla derecha Schatzker IV se redujo antes de 24 horas y se coloco fijador externo. Posteriormente a los 39 días se retiro fijador externo y fijación platillo postero medial con tres tornillos de esponjosa de 6.5 mm de posterior a anterior, presento desplazamiento de la fractura por fijación insuficiente, con osteopenia peri articular, con riesgo de perder su empleo por la incapacidad continua, se decidió que se incorporara a su trabajo para mejorar la calidad ósea se hizo un plan de rehabilitación para ganar movilidad, resistencia muscular, movilización de las partes blandas A los 2 años y 2 meses cuando estaba ambulatorio con buena fuerza muscular, mejoría de la calidad ósea y de su circulación, sin preocupaciones de perder su trabajo se lleva a nueva cirugía de reconstrucción se realiza Osteotomía tibial valguizante de apertura medial fijada con placa en T LCP e injertos óseos con abordaje antero medial se coloca injerto tricortical para corregir el platillo medial deprimido en dos planos en Varo y con disminución de la inclinación antero posterior. La cuña se coloco más grande en la parte anterior para corregir el varo y la inclinación posterior del platillo.

CASO 4 R. Zuñiga
Masculino 31 años sufre Accidente transito y fractura platillos tibiales izquierdos Schatzker VI a los 35 días se realizo fijación con placa en L lateral presentó depresión del platillo lateral e inversión de la inclinación posterior (slope). Depresión del platillo tibial medial, inversión de la inclinación posterior (slope) y varo. Consultó por dolor, e inestabilidad. Se realizó cirugía de reconstrucción en 2 tiempos a los 188 días usando el abordaje previo, antero lateral y el mismo material de osteosintesis; con ayuda de visión artroscopica se reprodujo la fractura intra articular del platillo externo, con injerto tricortical se corrigió la deformidad del platillo externo, se realizó osteotomía de apertura mayor anterior que lateral (se elevo el platillo y se corrigió la inclinación posterior “Slope”) En un segundo tiempo quirúrgico cuando tenia movilidad completa, apoyo total, a los 324 días del trauma inicial, por cicatriz previa abordaje antero lateral, se retira material de osteosintesis lateral, se realiza osteotomía tibial de apertura medial y se coloca injerto tricortical de cresta iliaca, corrigiendo la deformidad en varo y corrigiendo la inclinación del platillo tibial “slope” ( la cuña del injerto tricortical se coloca mas anterior para corregir el varo y la inclinación posterior de la tibia ) Se fija con placa LCP en T .

CASO 5 A. Rosa
Paciente de 62 años arrollada por vehiculo presentando fractura de platillos tibiales izquierda Schatzker II que se manejo quirúrgicamente con reducción abierta , injertos y osteosintesis con placa en T y fractura de tobillo ipsilateral también manejada quirúrgicamente como antecedente presento fractura de patela izquierda 12 años antes manejada con cerclaje. Presento colapso con depresión y ensanchamiento del platillo externo por fijación insuficiente, se llevo a reconstrucción a los 4 meses por cicatriz previa y abordaje antero lateral, se extrajo material de osteosintesis y bajo visión con el artroscopio se reprodujo la fractura elevando el platillo colocando injertos tri corticales y fijando con placa en T.

tabla_1

 

tabla_2

tabla_3

 

4. DISCUSION

La osteo artritis postraumática de la rodilla es una complicación conocida de la reducción abierta y fijación interna de fracturas de platillos tibiales como resultado de los daños ocasionados sobre el cartílago por el trauma en si mismo y aun mayores en casos de una defectuosa congruencia articular que conlleva a cambios degenerativos del cartílago, y se calcula que se presenta en 10% de las fracturas de platillos.

El tratamiento exitoso de la osteo artritis postraumática con frecuente compromiso de tejidos blandos es técnicamente demandante y el tratamiento comúnmente aceptado comprende desbridamiento artroscopico o artroplastia; en pacientes de mayor edad no hay mucha discusión en realizar una artroplastia por los excelentes resultados a largo plazo pero en los pacientes jóvenes, con un nivel de actividad alto, con mayores expectativas sobre su rodilla la sobrevivida de una artroplastia no se espera que sea la misma que la de un paciente de mayor edad. Es por eso que en estos pacientes jóvenes con secuelas de incongruencia articular de las fracturas de platillos tibiales, sintomáticos con dolor e inestabilidad articular, la reconstrucción de la superficie articular es una alternativa viable.
El objeto de esta reconstrucción es tanto restaurar congruencia articular como aumentar la estabilidad ligamentaria a través de realineación ósea.

Los reportes usuales muestran técnicas de corrección articular combinadas con osteotomías tibial alta en casos de mal unión en valgo de la tibia proximal con depresión de la superficie articular (7-9).

Nosotros realizamos la osteotomía de acuerdo a la Planeacion pre quirúrgica de cada caso, corrigiendo en el sitio de la deformidad, reproduciendo en lo posible la fractura inicial reduciéndola en forma satisfactoria con injertos óseos para rellenar los defectos y con material de osteosintesis estable.
En dos de nuestros cinco pacientes, se realizó doble abordaje y material de osteosintesis medial y lateral, en los otros tres solamente un abordaje con un solo material de osteosintesis. En cuatro casos se requirió injertos óseos. En todos los casos se obtuvo una mejoría clínica satisfactoria, los pacientes llevan una vida en límites normales con muy pocas molestias de dolor, y todos los pacientes volverían a someterse a una cirugía reconstructiva antes que pensar como primera opción el reemplazo total de rodilla incluyendo la paciente de mayor edad.  En términos generales el uso de osteotomía valguizante ha disminuido en parte por la excelente sobrevida de los reemplazos articulares. La osteo artritis de compartimiento medial con deformidad en varo puede ser tratada con osteotomía corrigiendo el desequilibrio de fuerzas (12-13) Sin embargo la osteotomía en artritis uní compartimental con mal alineamiento en varo ha sido criticada por altas complicaciones, y dificultad para posterior artroplastia secundario a patela baja.
Se ha encontrado que con la osteotomía aumenta el espacio articular ya colapsado y hay regresión de quistes subcondrales y esclerosis.(12-13)
El rango habitual de corrección de valgo femoro tibial es de 5° a 15° Y algunos autores mencionan que el l éxito de la osteotomía depende de alcanzar un ángulo de valgo entre 8 a 16° radiologicamente al año de cirugía y que esto se relaciona con una sobrevida de mas de 10 años y que deformidades mayores de 16 son mejor tratadas con osteotomía de fémur (12 -8)

Por otra parte las osteotomías y la restauración de la congruencia articular en reconstrucción en la actualidad son soportadas por los estudios del Dr. René Marti (7-9) quien describe la técnica de osteotomía lateral en cuña de apertura, con colocación de injerto cortico esponjoso de cresta iliaca con seguimiento a 11 años, Reporta 34 pacientes con deformidad en valgo prequirúrgica promedio de 11.6° y posquirúrgica 5.8° (ultimo seguimiento 5.1°) , donde 9% presentaron apraxia del nervio tibial , 1 paciente presento infección superficial, 4 presentaron inestabilidad moderada , no cambios sustanciales en movilidad y ninguno ha presentado progresión de la artrosis , con resultado subjetivo bueno o excelente en 88% casos y sugiere que si la corrección es de mas de 15 grados a nivel tibial resulta excesiva oblicuidad que predispone a laxitud medio lateral de rodilla, si la deformidad es distribuida igualmente entre fémur y tibia se debe considerar una doble osteotomía (9)

Otros autores mencionan que los principios mecánicos que sustentan la osteotomía valguizante para artrosis del compartimiento medial con deformidad en varo , son los mismos en osteo artritis uní compartimental del compartimiento lateral con deformidad en valgo, pero hay 2 diferencias : l en osteoartrosis del compartimiento lateral , la angulación en valgo del fémur sobre la rodilla y 2, la inclinación de medial articular puede continuar produciendo fuerzas del fémur a la tibia, por lo tanto, deformidades de mas de 15 grados son probablemente mejor corregidas con osteotomía femoral menores de 15 tienen éxito con osteotomía tibial (12)

 

5. CONCLUSION:

La reconstrucción quirúrgica secundaria de las fracturas del platillo tibial consolidadas en mal posición es una alternativa en el tratamiento de las secuelas de esta lesión compleja
Se obtuvo buenos a excelentes resultado clínicos según los criterios empleados en la evaluación.
Los criterios radiológicos no se relacionan directamente con los clínicos lo cual concuerda con descripciones previas en la literatura (16)

El objetivo de mejorar función y síntomas en estos pacientes se ha obtenido , pero es necesario continuar haciendo seguimiento a mas largo plazo para determinar evolución con respecto a artrosis y/o a necesidad de un eventual procedimiento quirúrgico adicional (artroplastia) .

 

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