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Ligamento Cruzado Posterior y Esquina Posterolateral: Manejo Quirúrgico

Jun 24 2014

AUTORES:

F. A. Cobo

Residente de Ortopedia y Traumatología IV año

Universidad del Valle

Hospital Universitario del Valle

J. A. Barreto

Residente de Ortopedia y Traumatología IV año

Universidad del Valle

Hospital Universitario del Valle

              COAUTOR:

A. De los Ríos

Especialista en Ortopedia y Traumatología

Docente Departamento de Ortopedia y Traumatología

Hospital Universitario del Valle

Unidad Artroscópica – Centro Médico Imbanaco

DEPARTAMENTO DE ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGIA

ESCUELA DE MEDICINA – UNIVERSIDAD DEL VALLE

HOSPITAL UNIVERSITARIO DEL VALLE

2007

RESUMEN

El siguiente estudio tiene como objetivo describir el manejo protocolizado de los pacientes con lesión ligamentaria múltiple de rodilla que incluyeron Ligamento Cruzado Posterior y Esquina Posterolateral, en dos instituciones de la ciudad de Cali: el Hospital Universitario del Valle y el Centro Médico Imbanaco. Se mostraron 12 pacientes con inestabilidad de rodilla llevados a manejo quirúrgico por el grupo investigador, utilizando una técnica estandarizada.

Se hizo un seguimiento mínimo de 12 meses y se presentaron las escalas de IKDC y Lysholm para evaluación de los resultados subjetivos y el examen físico para evaluación de los resultados objetivos.

Se encontró que la mayoría de pacientes recobraron una rodilla estable y funcional que les permitió regresar a su actividad previa al trauma inicial.

Palabras Clave: Ligamento Cruzado Posterior, Esquina Posterolateral, Autoinjerto, Inestabilidad.

SUMMARY

The main purpose of this study  was to depic the schedule management of pacients with  multiple ligamentary injury of the knee (Cruciate Posterior Ligament and Posterolateral corner structures) in two Cali’s hospitals: Hospital Universitario del Valle and Centro Médico Imbanaco. We showed 12 pacients with knee instability treated by surgical management of  the researched group using a standard surgical technique.

We did a 12 months following and present the IKDC and Lysholm scales for subjetive evaluation and physical exam for objetive evaluation.

We found that almost all pacients recovered a functional and stable knees that allows them to come back to their  former tasks before the trauma happen.

Key Words: Cruciate Posterior Ligament, Posterolateral Corner structures, Autogenous graf, Instability

TABLA DE CONTENIDO

1. Introducción

2. Justificación

3. Marco teórico

4. Objetivos

4.1 Objetivo general

4.2 Objetivos específicos

5. Metodología

5.1 Sitio de realización del estudio

5.2 Tipo de estudio

5.3 Criterios de inclusión

5.4 Criterios de exclusión

5.5 Mediciones

5.6 Metodología para la realización de manejo quirúrgico

5.7 Metodología seguimiento en consulta externa

5.8 Plan de recolección de la información

5.9 Consideraciones éticas

5.10 Variables de resultados

5.11 Resultados esperados

5.12 Impacto esperado

6. Resultados

7. Limitaciones del estudio

8. Discusión

9. Conclusiones

10. Bibliografía

11. Anexos 

INTRODUCCION

El aumento de traumas severos en rodilla relacionados con accidentes de tránsito y traumas deportivos ha planteado un nuevo reto en el manejo de este tipo de patologías. Los pacientes exigen al medico tratante un manejo que les permita recuperar su actividad previa al trauma en el menor tiempo posible

A su vez, el conocimiento más profundo de la biomecánica de los tejidos blandos ha demostrado que la restauración anatómica debe ser la meta en todos estos tratamientos

Estas consideraciones nos hacen pensar que evaluaciones juiciosas sobre métodos de tratamiento para estos pacientes deben tener una constante evolución y mejoramiento.

Dentro de la historia de las lesiones de la rodilla, múltiples tendencias y escuelas han defendido sus métodos, llevando a su vez a discusiones y polémicas sobre que es ideal.

En un afán por esclarecer algunas de estas dudas, decidimos realizar un estudio sobre este tipo específico de lesión, que encontramos tiene una alta incidencia en nuestro medio.

La lesión del ligamento cruzado posterior esta relacionada en un  80% con accidentes de alta energía, esto en nuestro medio se refleja en accidentes de transito o caídas de altura. El 20% restante se debe a traumas de menor energía, representados por accidentes de tipo deportivo. En todos ellos el mecanismo de trauma involucra una fuerza aplicada sobre el tercio proximal de la pierna, desplazándola en sentido posterior.

Un 50% de las lesiones ocurridas en los accidentes de transito están asociadas a otras lesiones, trauma múltiple, luxo fracturas de acetábulo y fracturas de fémur a nivel subtrocantérico, diafisario o supracondíleo.

Esta asociación a traumas de tal severidad, hace que el diagnostico no sea realizado en una valoración inicial, perdiendo valioso tiempo para su manejo definitivo y rápida rehabilitación.

Aunque es mucho mayor la experiencia en manejo de ligamento cruzado anterior, la tendencia actual es a manejo quirúrgico de lesiones de ligamento cruzado posterior y esquina posterolateral, teniendo en cuenta el observado mal pronostico de dichas rodillas en caso de manejo conservador.

En conclusión, el ortopedista debe sensibilizarse mas con esta patología, buscando ofrecer los mejores resultados posibles a sus pacientes.

 2. JUSTIFICACION

La incidencia de lesiones de ligamentos de la rodilla en nuestro país al igual que en todo el mundo ha aumentado a lo largo de las dos últimas décadas, debido probablemente al desarrollo tecnológico de la industria automotriz, al mayor grado de actividad de la población de mediana edad y a la mayor participación en actividades deportivas de distintos tipos y a distintos niveles.

En el Hospital Universitario del Valle, recibimos múltiples traumas de rodilla asociados a accidentes de alta energía, con lesiones de ligamento cruzado posterior en 1 a 2 pacientes por semana y generalmente detectados en la consulta externa.

El tratamiento para esta patología debe ser idealmente agudo mediante reparo primario de las estructuras extra articulares (esquinas posterolateral y posteromedial).

El debate esta en si se debe o no reparar el ligamento cruzado en este mismo tiempo quirúrgico.

Presentamos el siguiente estudio tipo serie de casos, mostrando los resultados post quirúrgicos subjetivos y objetivos de 11 pacientes llevados a reconstrucción del ligamento cruzado posterior y esquina posterolateral por el grupo investigador.

3. MARCO TEORICO

El ligamento cruzado posterior es un ligamento de orientación vertical, que es casi 1,5 veces más resistente que el ligamento cruzado anterior. Constituye la sujeción principal frente a la translación posterior de la rodilla y la sujeción secundaria frente a la rotación posterolateral, facilita el mecanismo de permanencia en la posición y es importante en la propiocepción de la rodilla.

Aproximadamente 5 % de las lesiones de ligamentos de la rodilla en la población general afectan al ligamento cruzado posterior, pero hasta un 60% de las lesiones de ligamento de la rodilla tratadas en urgencias  asociadas a traumas de alta energía afectan a dicho ligamento.

El ángulo posterolateral esta formado por una combinación de estructuras que incluyen la banda iliotibial, el bíceps crural (cuerpo largo y corto), el ligamento fibulo poplíteo,  el complejo poplíteo (tendón, inserción tibial, ligamento poplíteo fibular, inserciones de menisco externo), el complejo arqueado, el ligamento fabelo fibular, el tercio medio del ligamento capsular y la cápsula articular.

Las lesiones de las estructuras posterolaterales se producen la mayoría de veces en lesiones del ligamento cruzado posterior (60%), en un 20 % lesiones de ligamento cruzado anterior y excepcionalmente en lesiones aisladas.

DIAGNOSTICO

Lesiones agudas:

El diagnóstico empieza por un alto índice de sospecha, derrame articular, dolor en zona poplítea o aparición de equimosis posterior, lachman con muy discreto desplazamiento posterior de la tibia sobre el fémur en lesiones puras del ligamento cruzado posterior y un poco mayor en lesiones combinadas.

El lachman no es muy buen signo para diagnóstico de lesión del cruzado posterior porque la congruencia articular de los cóndilos y los meniscos impiden el desplazamiento posterior cuando la rodilla está en extensión o en 30° de flexión.

En pacientes que puedan realizar flexión de 90°, el cajón posterior y el signo del combeo comparados siempre con el lado contra lateral son diagnósticos de lesión LCP + EPL.

El signo más fidedigno de lesión de ligamento cruzado posterior es el signo de la grada “Step Off”,  el paciente debe realizar flexión de 90%, es normal cuando el platillo medial esta anterior un centímetro al cóndilo medial (grado 0), hay una lesión parcial y aislada del cruzado posterior si esta desplazada menos de 10 mm hacia posterior pero aún esta delante o a nivel del cóndilo femoral medial (grado I), es una lesión completa del cruzado posterior cuando queda a nivel del cóndilo medial (grado II) y es una lesión combinada si el platillo queda posterior al cóndilo medial (grado III).

En lesiones agudas, el dolor a la palpación en las estructuras de la esquina posterolateral o posteromedial, con la presencia de bostezo en varo o en valgo con la rodilla en extensión y el aumento de la rotación externa o interna hacen el diagnóstico de lesión combinada con compromiso de una o las dos esquinas.

Lesiones crónicas:

En la lesión aislada del cruzado posterior el paciente consulta por dolor de rodilla más que por inestabilidad. El dolor es similar al dolor de lesiones de la articulación patelo- femoral, en la cara anterior de la rodilla al bajar gradas, al arrodillarse y al acuclillarse.

En lesiones combinadas la causa de consulta es mixta, dolor e inestabilidad.

Los signos clínicos son similares a los descritos en la lesión aguda, excepto el dolor a la palpación en las estructuras de las esquinas.

Las radiografías simples son de gran utilidad para evaluar la presencia de fracturas avulsión y alineación de la extremidad.

La resonancia magnética nuclear es de mayor utilidad en lesiones agudas para el diagnóstico de las lesiones de las esquinas y del cruzado posterior sobre todo para definir si es una avulsión, donde es mejor el pronóstico del reparo agudo.

La resonancia magnética no es un buen examen para lesiones crónicas de las esquinas y del cruzado, y puede crear confusión; en estos casos el diagnóstico es clínico.

MANEJO DE LAS LESIONES

Lesiones agudas:

Cruzado Posterior: tiene un buen potencial de cicatrización si se protege contra el desplazamiento posterior de la tibia sobre el fémur; se inmoviliza en cilindro de yeso durante cuatro a seis semanas en pacientes a quienes no se pueda seguir semanalmente, o con inmovilizador de rodilla para lesiones de cruzado posterior (almohadilla en pantorrilla que evite translación posterior de la tibia) en pacientes colaboradores, que sigan las instrucciones adecuadamente y realicemos un seguimiento semanal.

Lo anterior es para evitar los dos grandes enemigos del ligamento: la fuerza de gravedad  y los flexores de rodilla que tienden a desplazar hacia posterior la tibia disminuyendo la opción de cicatrización que tiene el ligamento.

La rehabilitación es igual que para los casos de reconstrucción.

En casos de avulsión de ligamento cruzado posterior diagnosticados con resonancia magnética, se recomienda la reinserción quirúrgica primaria con suturas transóseas no reabsorbibles.

Esquina Posterolateral: es de mejor pronóstico el reparo primario en las primeras dos semanas de la lesión que la reconstrucción secundaria. Se realiza reinserción de las estructuras avulsionadas del sitio anatómico con suturas transóseas, suturas de anclaje, grapas o paso de tornillos con arandela dentada, de las estructuras comprometidas, colateral fabular, tendón poplíteo, capsula lateral, fascia lata, tendón del bíceps, cápsula posterior o complejo arcuado. En casos donde se encuentre lesión en la sustancia se recomienda reparo primario y aumentación con injerto autólogo y aloinjerto.

Reconstrucción del cruzado posterior:
En nuestro medio la mayoría de los casos quirúrgicos son lesiones combinadas y no realizamos reconstrucción aislada del cruzado posterior.

Los pacientes con lesión aislada del cruzado posterior se manejan con rehabilitación y recomendaciones de evitar las gradas, arrodillarse o acuclillarse.

En la elección del injerto se prefiere el autoinjerto y como primera opción el Semitendinoso-Gráciles cuádruple y como segunda opción el tendón del cuádriceps.

El halo injerto es utilizado a petición del paciente o en casos de revisiones o inestabilidades múltiples, en donde se prefiere el tendón de Aquiles, el tibial anterior o posterior.

Se utiliza la técnica trans tibial, reconstruyendo el haz anterolateral en los casos en que se encuentran restos del cruzado posterior conservando estos restos sin sacrificarlos y realizando doble haz en el fémur en los pocos casos donde no hay restos del cruzado.

Los túneles son realizados en el sitio anatómico, guiados en la mayoría por los restos del cruzado, para una rodilla derecha el haz anterolateral a la 1: 30 y para el haz posteromedial a las 3:30 en el fémur y en la tibia a uno o dos centímetros de la superficie articular en la tibia posterior  y un poco lateral al centro de la tibia posterior.

El paso del injerto se realiza de distal a proximal, siendo el paso más difícil el de la parte posterior del túnel tibial a la articulación porque las fuerzas de tracción del injerto van en sentido diferente al del túnel. Para facilitar este paso se realiza palanca con el trocar romo colocado por el portal posteromedial o con un bruñidor en horqueta (instrumento de odontología).

Se fija primero el injerto en el túnel femoral de afuera adentro con tornillo biodegradable preferiblemente y/o tornillos romos de titanio. Como la fijación es tendón a hueso se ha utilizado también en el fémur fijación mixta a poste de tornillo de esponjosa, utilizando la sutura trenzada no reabsorbible usada para realizar la tracción del injerto.

Se pretensa el injerto realizando movimientos de flexión y extensión de la rodilla y se realiza fijación mixta a nivel tibial con tornillo de interferencia de preferencia biodegradable apoyado en la cortical antero medial de la tibia y fijación a poste de tornillo bicortical, realizando tracción por separado a cada uno de los cuatro haces del injerto.

Esquina Posterolateral:

De primera elección se utiliza autoinjerto doble de Semitendinoso-Gráciles de pierna contra lateral o halo injerto de tendón de Aquiles o tibial anterior o posterior.

Se utiliza incisión doble, la primera horizontal centrada en el cuello de la fibula y la segunda siguiendo las fibras de la fascia lata a nivel del epicóndilo lateral.

Por la primera incisión se localiza a nivel proximal de ella el borde posterior del bíceps donde se debe identificar el nervio peroneo y aislarlo, siendo más fácil de proximal a distal hasta el cuello de la fíbula.

Identificamos el extremo proximal de la fíbula en su cara anterior y posterior, se pasa un pin guía de anterior a posterior y de distal a proximal, teniendo cuidado de que quede un fragmento proximal de fíbula de unos dos centímetros. Para evitar fractura, se realiza túnel con broca canalada de 6- 7 milímetros de acuerdo al diámetro del injerto teniendo cuidado de proteger con una cureta la cara posterior de la fíbula para que no protruya el pin guía hacia posterior.

Por la segunda incisión centrada en el epicóndilo lateral, se incide la fascia lata en línea con sus fibras y se localiza el sitio de inserción anatómica del poplíteo en la parte más anterior del surco poplíteo que es anterior y distal al epicóndilo y el sitio de inserción del fibulo poplíteo que es proximal y posterior al epicóndilo.

Los sitios de inserción del poplíteo y el ligamento fibulo poplíteo están separados entre si unos 18 mm.

Se pasa una broca con ojal en cada sitio anatómico y se dirige de lateral a medial y de posterior a anterior y de distal a proximal para evitar traspasar los túneles del ligamento cruzado anterior o del cruzado posterior en el fémur. Se realiza perforación con broca canalada de 6-7 milímetros de acuerdo al diámetro del injerto con una profundidad de 20 milímetros.

Se pasa el injerto teniendo en cuenta que el tendón poplíteo va de posterior del extremo proximal de la fíbula y más profundo el ligamento fibulo poplíteo va de anterior del extremo proximal de la fibula y más superficial. Se recomienda pretensar el injerto realizando múltiples movimientos de flexión y extensión con rodilla en rotación externa y valgo, se fija primero el tendón poplíteo de preferencia con tornillo biodegradable y posteriormente el ligamento fíbulo poplíteo en unos 30° de flexión, rotación interna y valgo.

Se recomienda además adicionar fijación con sutura trenzada no absorbible a partes blandas a la salida del túnel anterior y posterior de la fíbula y si es posible en la entrada en los túneles en el fémur.

REHABILITACIÓN

Se debe proteger el injerto hasta que tenga una buena cicatrización, evitar las fuerzas nocivas de gravedad y de flexores de rodilla. Se coloca inmovilizador de rodilla para ligamento cruzado con almohadilla a nivel de pantorrilla  para evitar el desplazamiento posterior de la tibia. Se evita estrés en varo y la contracción activa de los flexores.

Se inicia en forma temprana el fortalecimiento del cuadriceps en decúbito supino siempre con isométricos y con el uso del inmovilizador. Se debe evitar a toda costa la flexión de la rodilla en decúbito supino.

Se inicia movilización pasiva de patela y de las cicatrices para evitar adherencias, se debe movilizar hacia medial, lateral, proximal y distal.

La congruencia de los cóndilos y los meniscos evitan el desplazamiento posterior de la tibia en los primeros 30° de flexión, por lo que las primeras cuatro semanas se autoriza flexión pasiva solo en decúbito prono hasta 30° y realizando rotación interna de la tibia, flexión hasta 60° en la sexta semana, 90° a las ocho semanas y 120°  en la semana 10 a 12. No se realiza fortalecimiento de flexores hasta después de seis meses. Continua fortalecimiento de cuadriceps en decúbito prono los primeros seis meses.

Se inicia apoyo parcial protegido con muletas e inmovilizador articulado de rodilla a la sexta semana, apoyo total a las 12 semanas y se recomienda usar la rodillera articulada los seis primeros meses para proteger la esquina posterolateral y el ligamento cruzado posterior.

4. OBJETIVOS

 4.1 OBJETIVO GENERAL

Evaluar los resultados del manejo quirúrgico de pacientes con lesión combinada de ligamento cruzado posterior y esquina posterolateral mediante la técnica de Larson modificada durante un año de seguimiento.

4.2 OBJETIVOS ESPECIFICOS

1. Describir el manejo protocolizado de los pacientes con lesión ligamentaria múltiple de rodilla que incluyó lesión de ligamento cruzado posterior y esquina posterolateral.

2. Evaluar los resultados posquirúrgicos en cuanto a dolor, inestabilidad, funcionalidad y síntomas asociados.

3. Establecer guías de manejo estandarizadas para el tratamiento de pacientes con lesión ligamentaria múltiple de rodilla.

4. Establecer la relación entre tiempo del trauma y tiempo de cirugía y si este tuvo o no alguna repercusión en el resultado final.

5. METODOLOGIA

5.1 SITIO DE REALIZACION DEL ESTUDIO

Hospital Universitario del Valle “Evaristo García”

Cali-Colombia

Centro Médico Imbanaco

Cali- Colombia

5.2 TIPO DE ESTUDIO

Estudio tipo serie de casos.

5.3 CRITERIOS DE INCLUSIÓN

1. Pacientes residentes en el Valle del Cauca

2. Lesión combinada de Ligamento Cruzado Posterior y Esquina Posterolateral

3. Manejo quirúrgico realizado por el grupo investigador

4. Manejo quirúrgico realizado en el Hospital Universitario del Valle “Evaristo García” y en el Centro Médico Imbanaco

5. Cumplimiento con los seguimientos en consulta externa según esquema propuesto por el grupo de investigación

6. Seguimiento mínimo de 1 año.

5.4 CRITERIOS DE EXCLUSIÓN

1. Lesiones aisladas de Ligamento Cruzado Posterior

2. Manejo quirúrgico realizado por cirujanos diferentes al grupo investigador

3. Presencia de proceso infeccioso en rodilla

4. Tratamiento no realizado en las instituciones participante

5. Incumplimiento protocolo de seguimiento propuesto o perdida para evaluación final

6. Lesiones de Ligamento Cruzado Posterior y Esquina Posterolateral asociadas a lesiones de ligamento cruzado anterior

7. Lesiones de Ligamento Cruzado Posterior asociados a esquina posteromedial

8. Lesiones de Esquina Posterolateral, Ligamento Cruzado Posterior y varo óseo

5.5 MEDICIONES

Se recogió información sociodemográfica de los pacientes como edad, género, procedencia, ocupación y seguridad social.

Información acerca del trauma como mecanismo, fecha del trauma, fecha del manejo quirúrgico, tipo de fijación utilizada, lateralidad y en los controles posquirúrgicos información sobre síntomas asociados al trauma como dolor, inestabilidad, inflamación, actividad funcional y presencia de signos al examen físico como arcos de movilidad, signo de la grada, presencia de derrame articular todos ellos valorados por el grupo investigador.

Estos datos fueron tomados de la historia clínica, la base de datos del servicio de Ortopedia y Traumatología y consultas posquirúrgicas realizadas por el grupo investigador.

5.6 METODOLOGÍA PARA REALIZACIÓN DEL MANEJO QUIRÚRGICO

Todos los pacientes debieron ser ingresados en los servicios de urgencias u hospitalización de las instituciones participantes.

Debieron ser valoradas por el grupo investigador para su clasificación y probable inclusión en el estudio.

Se ordenó el material de osteosíntesis (tornillos de interferencia), que dependiendo del régimen de seguridad social que el paciente tuviera se autorizó.

Se programo la intervención quirúrgica de acuerdo al tiempo de autorización del material, estado de tejidos blandos, patologías y traumas asociados y disponibilidad de oportunidad quirúrgica en las instituciones participantes.

El abordaje y técnica quirúrgica utilizados es el descrito previamente en el marco teórico.

El paciente permaneció hospitalizado durante 48 horas para vigilancia de posibles complicaciones agudas como dolor o sangrado.

La siguiente parte del estudio es el seguimiento del paciente en la consulta externa de las dos instituciones.

5.7 METODOLOGÍA DEL SEGUIMIENTO EN CONSULTA EXTERNA

Se realizaron controles post operatorios semanales durante el primer mes postquirúrgico y luego cada mes durante el primer año. Luego de un año de cirugía se realizó la escala de IKDC y Lysholm  para evaluación de resultados.

Se dieron durante estos controles indicaciones generales sobre cuidados de heridas, movilidad y apoyo.

En cada control se evaluaron rangos de movilidad, estado de tejidos blandos y síntomas asociados referidos por al paciente.

5.8 PLAN DE RECOLECCION DE INFORMACION

Se cito a los pacientes para un control final, donde se les entregaron dos formularios para diligenciar.

Se utilizaron la escala modificada de Lysholm, y el formulario para la evaluación subjetiva de la rodilla de la IKDC.

En este mismo control se realizo la evaluación objetiva de la rodilla teniendo en cuenta criterios como el signo de la grada, bostezo en extensión, presencia de derrame articular, arcos de movilidad, tono muscular y la rotación externa comparativa de miembros inferiores.

El resto de datos se tomaron de las historias clínicas y de la información suministrada por los pacientes.

5.9 CONSIDERACIONES ETICAS

Las implicaciones éticas del siguiente estudio fueron mínimas, pues corresponden a un estudio sin riesgos, donde se utilizó la información presente en las historias clínicas en absoluta confidencialidad y la información fue de uso exclusivo de los investigadores.

Se utilizaron en todos los pacientes protocolos de manejo iguales, considerando técnica quirúrgica, controles postoperatorios y rehabilitación.

La escogencia del tipo de material dependió de la entidad de salud que cobijo al paciente.

5.10 VARIABLES DE RESULTADOS

Signos al Examen Físico:

  • Cajón Posterior o Grada: Medida por el grupo investigador durante la evaluación final.

Puntaje dado en grados

  • Derrame: Evaluada como presente o no por el grupo investigador durante el examen físico final
  • Bostezo en extensión: Evaluado como presente o no por el grupo investigador durante el examen físico final
  • Rotación externa: Evaluada como simétrica o no por el grupo investigador durante el examen físico final
  • Tono muscular: Evaluado como presencia o no de atrofia del cuádriceps por el grupo investigador durante el examen físico final
  • Extensión: Evaluada como completa o no por el grupo investigador durante el examen físico final
  • Flexión: Medida por el grupo investigador durante la evaluación final. Puntaje dado en grados

Escalas Subjetivas:

  • Escala de Lysholm: escala subjetiva con interpretación según el número de puntos asignados por el paciente.
  • Escala IKDC: escala subjetiva con interpretación según el número de puntos asignados por el paciente

5.11 RESULTADOS ESPERADOS

Se espera encontrar una recuperación funcional completa de los pacientes manejados por el grupo investigador.

Esto incluye una estabilidad adecuada, unos arcos de movilidad completos, y un alivio de las molestias manifestadas.

5.12 IMPACTO ESPERADO

Basados en un manejo adecuado, los pacientes con  lesiones ligamentarias múltiples de la rodilla tendrán un mejor pronóstico, una rehabilitación precoz y una reincorporación a las actividades cotidianas más rápido.

Este estudio busca protocolizar un manejo para lesiones de rodilla que incluyan ligamento cruzado posterior y estructuras de la esquina posterolateral con este propósito.

En caso de obtener los resultados esperados, este protocolo se instaurara en las instituciones participantes.

6. RESULTADOS

Cuestionario Subjetivo:

Según las dos escalas utilizadas en el estudio (IKDC, Lysholm), se encontró que la principal queja de los pacientes fue inestabilidad, evidenciada por temor para la realización de algunas actividades que demandaron un esfuerzo máximo, y en otros casos por falseos (8 pacientes).

El segundo síntoma en frecuencia es la limitación para acuclillarse, aunque al examen físico se encontró pérdida significativa de la flexión solo en dos pacientes.

El dolor a pesar de estar presente en algunos de los casos evaluados, no fue un factor determinante en el resultado final de las escalas.

Así  mismo otros parámetros como cojera, apoyo asistido e inflamación no se presentaron dentro del grupo estudiado.

Solo un paciente tuvo episodios ocasionales de bloqueo, pero no impedían su desempeño diario.

Tres pacientes demostraron molestias al subir gradas, pero dos de ellos tenían traumas asociados que pueden explicar esta limitación (fracturas de pelvis, acetábulo, fémur,  Lisfranc).

Finalmente en cuanto a la interpretación de la escala de Lysholm, se encontraron 5 pacientes en el intervalo de normales, 3 pacientes cercanos a lo normal y 4 pacientes anormales.

Aplicando el mismo criterio para la escala IKDC, se clasificaron como normales 4 pacientes, cercanos a lo normal 5 y anormales 3.

Las dos escalas no mostraron diferencias significativas respecto a sus resultados finales.

Cuestionario Objetivo:

Se encontró en la evaluación del signo de la grada una distribución homogénea, 50% para cada uno en los subgrupos de pacientes con grado 0 y grado 1.

No se encontró en ninguno de los pacientes derrame articular ni signo del bostezo en extensión positivo.

La rotación externa se encontró simétrica en todos los pacientes, e incluso mejoraba la leve traslación posterior encontrada en los pacientes con signo de la grada en estadio 1.

Se encontraron solo 4 pacientes con un adecuado tono muscular a nivel del cuádriceps.

Esto en la mayoría de los casos se encontró relacionado con incumplimiento del plan completo de terapia física.

Respecto a los arcos de movilidad, se encontró que  el 100% de los pacientes llego a  una extensión máxima, por el contrario la flexión tuvo grados variables de resultados, 5 pacientes fueron normales, 4 pacientes con pérdidas entre 5°- 10°, 1 paciente entre 10°-15° y 2 pacientes con perdidas mayores a 15°. Nuevamente la asociación de otros traumas mostro los resultados más pobres en este ítem.

Los 2 pacientes con más limitación tuvieron fractura de fémur y lisfranc; y luxación de rodilla y trauma craneoencefálico respectivamente.

Otras Variables:

Respecto al tiempo entre trauma y cirugía, se encontró que los pacientes con menor tiempo tenían mejores resultados en los cuestionarios subjetivos.

Sin embargo algunos de los pacientes con más demora fueron los que tuvieron traumas asociados, lo cual no descarta que estas pobres consecuencias sean debido a esta razón.

7. LIMITACIONES DEL ESTUDIO

Por considerar la lesión ligamentaria múltiple una patología compleja y severa, el grupo investigador recomendó a los pacientes en el postoperatorio no realizar actividades de choque, contacto o esfuerzo máximo.

Esto puede haber influido en las respuestas dadas por los pacientes en los cuestionarios subjetivos propuestos, haciendo que la puntuación no sea acorde con otros estudios previos.

Dentro de los pacientes operados por el grupo investigador 3 pacientes no se pudieron localizar haciendo la muestra final más pequeña

La evaluación de parámetros como el signo de la grada no se pudo realizar con dispositivos como el KT-1000 por la no disponibilidad de este.

Esto se traduce en una evaluación subjetiva dependiente de cada examinador.

No se encontraron artículos similares en la literatura mundial con descripciones de grandes series, haciendo difícil la comparación de resultados con los mostrados.

El presente estudio tiene un nivel de evidencia 4, por lo que su importancia radica en mostrar una experiencia local y poder dar unas recomendaciones basados en esto.

8. DISCUSIÓN

El presente estudio muestra que las lesiones complejas de la rodilla que comprometen Ligamento Cruzado Posterior y la Esquina Posterolateral pueden ser manejados de manera exitosa con una reconstrucción secundaria empleando injertos autógenos de semitendinoso y gracilis.

Se aprecio una mejoría en los pacientes operados con este método comparado con su estado pos trauma y pre quirúrgico.

Aunque al examen objetivo se encontró estabilidad articular en la mayoría de los pacientes, muchos manifestaron una sensación de inestabilidad. En nuestro concepto, esto se podría explicar por una inadecuada rehabilitación, un tiempo prolongado entre el trauma y su manejo quirúrgico, por recomendación del médico tratante e incluso por la presencia de traumas asociados.

En algunos de estos pacientes a pesar del buen resultado funcional, se evidencio una laxitud residual durante la evaluación objetiva. Esto podría deberse al tipo de injerto utilizado y su probable mayor elasticidad, o a un componente inherente de la lesión del ligamento cruzado posterior.

Teniendo en cuenta que la obtención de la flexión  fue lenta en la mayoría de los pacientes, es probable que un plan de terapia física más agresivo se requiera. Siempre teniendo en cuenta que se debe realizar en decúbito prono y con el terapeuta protegiendo la traslación de la pierna.

Esta es una entidad poco frecuente, y la literatura disponible no es suficiente para poder realizar comparaciones. Faltan estudios con un nivel de evidencia mayor que lleven a recomendaciones sobre el manejo optimo de las lesiones ligamentarias múltiples.

9. CONCLUSIONES

Encontramos con el estudio, que la reconstrucción asistida artroscopicamente de las lesiones combinadas de la rodilla con semitendinoso y gracilis, es un procedimiento seguro y confiable.

Se pueden encontrar laxitudes residuales en los pacientes manejados con este método, sin que esto afecte su funcionalidad ni desempeño diario.

Una recomendación importante seria realizar un pretensado juicioso del injerto cuando se utiliza semitendinoso y gracilis para evitar dicha laxitud.

La reconstrucción anatómica (doble túnel femoral), muestra buenos resultados respecto a estabilidad, utilizando injertos autologos de semitendinoso y gracilis.

Se debe insistir en una rehabilitación temprana y eficaz para lograr las metas de funcionalidad.

10. BIBLIOGRAFIA

11. ANEXOS

LISTA DE PACIENTES

1. Y. Ordoñez
2. E. A. Ángel
3. S. Viveros
4. A. Balanta
5. C. García
6. A. López
7. S. Quiñonez
8. Z. Ortiz
9. M.Ledesma
10. O. Narvaez
11. M. N. Salazar
12. A. Urrea

PUNTAJES MÁXIMOS ESCALA LYSHOLM

• Cojera ………………. 5 Puntos
• Apoyo ………………. 5 Puntos
• Bloqueo……………… 15 Puntos
• Inestabilidad………… 25 Puntos
• Dolor………………… 25 Puntos
• Inflamación …………. 10 Puntos
• Gradas……………… 10 Puntos
• Acuclillarse…………. 5 Puntos
• Total…………………100 Puntos
Interpretación:

90 – 100: Normal
76 – 90: Cercano a lo normal
50 – 75: Anormal
<50: severamente anormal

HALLAZGOS AL EXAMEN FISICO

Evaluación del signo de la grada o cajón posterior (Grados)
0. Normal
1. Desplazamiento de 5 mm
2. Desplazamiento de 10 mm
3. Desplazamiento mayor de 10 mm

Derrame
Sí: Presencia de derrame al momento de la última evaluación.
No: Ausencia de derrame al momento de la última evaluación.

Bostezo en extensión
Sí: Presencia de bostezo al momento de la última evaluación
No: Ausencia de bostezo al momento de la última evaluación

Rotación externa
Sí: Presencia de simetría con el lado sano al momento de la última evaluación
No: Ausencia de simetría con el lado sano al momento de la última evaluación

Tono muscular:
Sí: Presencia de atrofia del cuádriceps al momento de la última evaluación
No: Ausencia de atrofia del cuádriceps al momento de la última evaluación

 Extensión

Sí: Extensión completa al momento de la última evaluación
No: Extensión incompleta al momento de la última evaluación

Flexión (Pérdida de flexión en grados):

1. Normal
2. Pérdida de 5 – 10°
3. Pérdida de 10 – 15°
4. Pérdida Mayor de 15°

Formulario No 1

Historia clínica: ___________

Nombre:__________________________________________

Edad: ____________   Sexo: _______

Ocupación: _____________________

Lugar de nacimiento________________Procedencia (donde vive):_________________

Dirección: ______________________________

Teléfonos/ Celular: _______________________/ ____________________

Seguridad social_________________________

Fecha del accidente: _____________________   Rodilla afectada: _________________

Mecanismo del accidente: _________________________________________________

Traumas asociados: ______________________________________________________

______________________________________________________________________

Fecha de la cirugía: ______________________    Lugar: ________________________

Observaciones: _________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

———————————————————————————————————-

PARA USO DEL GRUPO INVESTIGADOR:

Tipo de implante: __________________

Tipo de injerto: ____________________

Hallazgos operatorios: ___________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

Control Post quirúrgico

Fecha:________________

Flexión: _________________ Extensión: _______________

Signo de la grada: _____________ Bostezo: _______________________

Observaciones: _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Formulario No 2

Formulario 2

Formulario 2

Paciente

Signos al Examen Físico: Cajón Posterior o Grada

1

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12

0

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1

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2

3

 Paciente

Signos al Examen Físico: Derrame

1

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9

10

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12

No

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 Paciente

Signos al Examen Físico: Bostezo extensión

1

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10

11

12

No

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 Paciente

Signos al Examen Físico: Rotación Externa

1

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12

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No

 Paciente

Signos al Examen Físico: Tono Muscular (atrofia)

1

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No

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 Paciente

Signos al Examen Físico: Extensión Completo

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12

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No

 Paciente

Signos al Examen Físico: Pérdida de Flexión en Grados:

1

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12

0

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1

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3

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